Specialitate - Ginecologie

ANATOMIA PELVISULUI (2)
Pelvisul din punct de vedere obstetrical
Anatomia organelor genitale interne

PELVISUL DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL

Particularitățile structurale ale pelvisului feminin
1.    Forma cilindrică, având oasele fine și subțiri
2.    Adâncimea bazinului este mică, iar intrarea în micul bazin este spațioasă și lată
3.    Datorită poziției sacrului și coccisului, dar și a distanței mari dintre proeminența ischiadică și concavitatea marginii inferioare a arcului pubian, ieșirea din pelvis este lată
4.    Arcul pubian este de 70-75̊
5.    Fosele acetabulare sunt situate la o distanță mare una de cealaltă, orientate anterior
6.    Diametrul longitudinal este mai mare datorită desfășurării ample a osului iliac
Bazinul se împarte în bazin mare si bazin mic.
Bazinul mare limitat superior de deschiderea pelvină superioară. Deoarece este componentă cavității abdominale, conținând organe abdominale, mai este denumit și pelvisul fals. Anterior este limitat de peretele abdominal, lateral de fosele iliace, și posterior de vertebrele L5-S1. Este accesibil în pelvimetrie, fără a avea o importanță majoră în obstetrică.
Bazinul mic este limitat superior de pelvisul mare, iar limita inferioară corespunde liniei ce unește vârful coccisului cu marginea inferioară a simfizei pubiene. Conține organele pelvine, iar  pereții sunt reprezentați: anterior de simfiza pubiană, corpul și ramurile pubiene; posterior de suprafața pelvică a sacrului și coccisului; lateral de ilion și ischion.
Micul bazin este scurt și ușor curbat, conține organele pelvine și reprezintă compartimentul osos al canalului de naștere. Planul care separă micul bazin de marele bazin, este reprezentat de strâmtoarea superioară. Aceasta este mărginită de promontorium, linia arcuată a oaselor pubiene, marginea superioară a simfizei pubiene. Planul strâmtorii superioare are o înclinație superoanterioară și posteroinferioară de 60̊̊.
Micul bazin se împarte în 3 părți; strâmtoarea superioară, excavația, strâmtoarea inferioară.
Strâmtoarea superioară prezintă următoarele diametre
-    Transvers maxim care unește cele mai distale puncte ale ale liniilor nenumite și măsoară 13-13,5cm
-    Transvers median sau util care trece prin mijlocul diametrului anteroposterior, la distanță egală față de promontoriu și simfiză măsurând 12,5-13 cm
-    Promonto-suprapubian (conjugata anatomică) care pleacă de la promontoriu până la marginea superioară a pubelui și măsoară 11-11,5cm
-    Promonto-retropubian care pornește de la nivelul promontoriului până la un punct fix de pe fața posterioară a simfizei și măsoară 10,5-11cm
-    Promonto- subpubian care se întinde de la nivelul vertebrei S1 până la marginea inferioară a simfizei pubiene și măsoară 12 cm.
-    Oblice propriu-zise au aproximativ 12 cm, și pornesc de la o eminență ilio-pectinee, ajungând la articulația sacro-iliacâ de pe partea opusă. Diametrul oblic stâng este cel mai utilizat de către prezentație în nașterile eutocice
-    Sacro-cotiloidian măsoară 9 cm și unește promontoriul cu acetabului
Cele mai importante diametre sunt promonto-subpubian (12cm), diametrul oblic (12cm) și diametrul oblic (13cm). În funcție de aceste valori se face clasificarea bazinelor în ginecoid, antropoid, android, platiloid.
Excavația  este cuprinsă între cele două strâmtori superioară și inferioară, conținând strâmtoarea mijlocie care este delimitată de marginea inferioară a simfizei pubiene, spinele sciatice, și articulația S1-S5. Excavația este alcătuită din: simfiză (cu înălțime de 3,5cm), sacru (înălțime de 12-12cm) și pereții laterali ai sacrului (cu o înăltime de 11-11,5cm). Diametrele excavației sunt:
-    Subsacro- pubian (11-11,5cm)
-    Sagital anterior (8,5-9,6cm, între marginea inferioară a simfizei și spina sciatică)
-    Sagital posterior (4,5-6cm, între spina sciatica si varful sacrului) 
-    Bispinos (10-11cm)
Strâmtoarea inferioară nu este considerată un plan, ci un canal delimitat superior de planul subsacro-subpubian, posterior de coccis și planul ischio-coccigian, iar în jos de planul ogivei pubiene. Diametrele strâmtorii superioare sunt:
-    Diametrul cocci- subpian care unește vârful cocisului cu marginea inferioară a simfizei și măsoară 9,5cm. Presiunea exercitată de mobilul fetal în timpul nașterii, poate mări acest diametru până la 12,5 cm.
-    Diametrul subsacro-subpubian, între marginea inferioară a simfizei și vârful sacrului, măsoară 11 cm.
-    Diametrul transvers (bischiatic) măsoară 11-12cm
-    Diametrele oblice măsoară 11 cm.

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE INTERNE
UTERUL
Este organ cavitar, piriform muscular, situat în cavitatea micului bazin și având dimensiuni de 8-9 cm (lungime), 4-5cm (lățime), 2,5cm (grosime). Masa uterului variază între 30 și 100g. În mod normal uterul formează un unghi ascutit cu vaginul, astfel  încât  suprafețele   lui anterioare corespund cu cele  ale vezicii  urinare.
Anterior, corpul uterului  este situat deasupra  suprafeței postero- superioare  a vezicii  urinare, fiind separat de baza acesteia  prin țesuturi de conexiune. Posterior, peritoneul  acoperă   suprafața  uterului.  Peretele posterior  convex  este  separat  direct  de plica  recto-vezicală.  Lateral, uterul comunică  cu structurile aparatului ligamentar, trompele  uterine,  ligamentele rotunde,   ovariene,   arterele   și  venele uterine și ureterele. Legătura  dintre uretere și artera uterină este importantă din punct de vedere chirurgical. Ureterele, deschizându-se în vezică,  trec  paralel  cu colul  la o distanță de 8,0-12,0 mm, arterele  uterine trec anterosuperior  de uretere. În apropierea  cervixului, cu 1,5 cm  de la fornixul  lateral  al vaginului.  Ureterul  trece  inferior  de artera uterină precum  "apa curge sub pod". Ulterior  se orientează  anteroposterior  și trece în țesutul  celular  din vecinatatea  uterului, unde la nivelul  colului  uterin se plasează  posterior de artera  uterină,  În cele  din  urmă,  trece  pe  peretele anterolateral   al vaginului  și penetrează  vezica  urinară.
In  structura  uterului se disting următoarele componente: fundul, partea  superioară  bombată;  corpul  de formă conoidă,  prezentat de cea mai mare parte  a organului,  care îndreptandu-se inferior trece  în col, iar locul de unire a corpului  uterin cu colul este numit istm uterin. Colul uterin, constituie prelungirea  corpului uterin și, prin intermediul  părții inferioare, proemină  în cavitatea vaginului.  Uterul are 2 fețe: anterioară  orientată  spre vezica urinară și posterioară-  spre rect.
Peretele uterin este alcătuit din 3 straturi: intern- endometrul, mediu- miometrul, extern- perimetrul (reprezentat în principal de peritoneu). Miometrul conține, în structura sa, trei straturi: extern cu fibre musculare oblice și longitudinale, mai dezvoltate la nivelul corpului uterin și regiunea fundică; mediu sau vascular ale cărui fibre sunt dispuse circular la nivelul corpului și orificiului extern. Stratul subvascular este constituit din fibre musculare dispuse spiralat. În regiunea corpului uterin, acestea se intersectează sub un unghi ascuțit, iar în regiunea segmentului și al colului uterin, se intersectează sub unghi obtuz.
În ceea ce privește histologia, endometrul se prezintă sub forma unui epiteliu cilindric, care este slab dezvoltat la nivelul segmentului. La nivelul endometrului există două straturi: funcțional și bazal. Mucoasa colului uterin este tapetată de epiteliu pavimentos pluristratificat, iar cea a canalului cervical este alcătuită din celule cilindrice și calciforme, care secretă mucus.
Aparatul ligamentar
Reprezintă totalitatea mijloacelor de suspensie ale uterului și este alcătuit din peritoneu, ligamentele largi, ligamentele rotunde și ligamentele uterosacrate.
Ligamentele  late (largi) reprezintă adevaratele  ligamente de suspensie. Ele sunt constituite din cele două repliuri peritoneale, care după ce au acoperit fața anterioară  și cea posterioară  ale organului,  ajung la nivelul extremitatilor, formând pe uter ,,aripioare", se îndreaptă spre pereții laterali  ai excavației.   Între  cele  două  foite  ale  ligamentului   lat  se găseste o cantitate  de țesut  celular  al parametrului,   care  continuă  cu cel al regiunilor învecinate  (planșeul  pelvin,  fesele,  fosa iliacă  internă),  precum  și porțiunea orizontală   a arterei  uterine  și ovariene, plexurile  ovariene, ureterul, vasele limfatice,  nervii tubari  și uteroovarieni.
Ligamentele rotunde  reprezintă    cordoane    fibromusculare,   care   iau naștere  pe  partea  anterolaterală a uterului, sub trompe. Se îndreaptă  oblic înainte  și în afară,  întretaie  vasele  iliace  externe,  descriu o curbă  și pătrund prin  orificiul  inghinal   intern,  inserându-se o parte  pe  spina  pubisului,   iar cealaltă   parte  în  țesutul   celuloadipos   al  muntelui   Venus.  Din. punct  de vedere  structural ligamentele   sunt constituite  din fibre musculare  netede.
Ligamentele  uterosacrate  si  uterolombare  sunt  constituite   din  fibre musculare  netede  și conjunctive.   Pornesc  de la nivelul  istmului  uterin  și se ramifică o parte spre rect (fibre musculare),  cealaltă  parte spre fața anterioară a sacrului (fibre conjunctive).
Mijloacele   de susținere 
Mijloacele de susținere ale uterului  sunt reprezentate de: aponevrozele sacro-recto-genito-pubiene  și conexiunile cu organele  adiacente.
Aponevrozele sacro-recto-genito-pubiene constituie  un ansamblu  de lame conjunctive,  rezultate  din condensarea,  în general  în jurul  vaselor,  a tesutului celular pelvisubperitoneal și care se inserează în jurul porțiunii  cervicoistmice, formând retinaculum uteri. Istmul devine, astfel, punctul cel mai fix al uterului, în jurul  căruia se fac mișcarile  de torsiune  și versiune.
Sunt   cunoscute    6   lamele:    două   sagitale    anterioare,    două   sagitale posterioare  și două laterale.
Lama sagitală posterioară este prelungirea posterioară a aponevrozei ombilicovezicale, ce pleacă de la fața anterioară a vezicii  spre părțile  laterale ale colului  si vaginului.
Lama  laterală  este o aripioară  fibroasă,  care  după ce înconjoară vasele uterine,  merge către pereții  laterali  ai pelvisului,  formând ligamentele  cardinale (transversale ale colului  uterin-  Mackenrotd),   constituite  din țesut  fibros și mușchi netezi ce se extind de la corp la fascia pelviană  parietală.  Împreună  cu ligamentele  late și țesutul conjunctiv  retroperitoneal  din jur, servesc ca sprijin pentru viscerele  pelviene  și uter.
Conexiunile  cu peretele posterior al vaginului  și, prin intermediul  acestuia, cu fața anterioară  a ampulei  sacrale susțin coluI uterin.
                                                                                                                                                                          VASCULARIZAȚIA UTERINĂ

Artera uterină este o ramură  a arterei  iliace  interne,  ce trece  inferior  în țesutul  adipos  subperitoneal, medial de-a lungul marginii inferioare  a ligamentului  lateral  spre col, apoi deasupra  ureterului  cu 1,5-2,0 cm de la fornixul lateral al vaginului. În preajma  fornixului  lateral se află emergența ramurii vaginale care pleacă inferior pe peretele  lateral al vaginului.  Alimentând  ambele suprafețe  uterine,  se reîntoarce  lateral  și  se anastomozează  cu  artera  ovariană formând o ansă. Artera uterină  da ramuri vaginale,  cervicale,  tubare  și ramuri care se anastomează  cu  artera  ovariană. 
Artera vaginală  trece  spre  marginea laterală a vaginului,  dând ram uri anterioare și posterioare spre utero.  Ramurile cervicale   si  tubare  alimentează    colul  uterin   și  trompele,  înrucișază ambele suprafețe   și formează  anastamoza.  Ramurile tubare încrucișază  mezosalpinxul   și mezovarul, anastamozându-se cu ramurile  respective  ale arterei  ovariene.
Venele. La suprafața uterului există o retea plexiformă,  cu originea din tunica musculară, ce drenează  toată  suprafața  uterină,  constituind  plexurile  uterin si cervicovaginal.  Sângele  din  aceste  două  plexuri  se varsă  în  3 trunchiuri aferente:   venele   ligamentului   rotund,   anexiale   și  uterine (uterovaginale). Ultimele, la rândul  lor, formează  un  sistem  preuretral, ce se varsă în vena iliacă internă, formând o cale suplimentară  de drenaj și un sistem retroureteral, vărsându-se  în vena iliacă internă.
Vasele  limfatice.  Rețeaua   limfatică   uterină   drenează  în  colectoarele superioare  și inferioare.
Colectoarele  superioare  sunt formate din doi pediculi: uteroovarian, care merge    de-a   lungul   mezosalpinxului  se unește  cu limfaticele  ovariene,  drenând în ganglionii  lateroaortici  precavi în dreapta  și în cei pre-  și lateroaortici   stângi  în stânga și funicular,  cu direcție  paralelă  ligamentului   rotund,  care  drenează  în ganglionii  inghinali  superficiali  superomediali.
Colectoarele  inferioare  formează  plexul juxtacervical și se împart în trei pediculi:
-    Iliac  extern,   ce  se  varsă   în  ganglionii    iliaci   externi.   Anterior   se apreciază   ganglionul   Levenf-Godard,    cu  amplasare   în  regiunea nervului obturator;
-    Iliac  intern,  se varsă  în  ganglionii   iliaci  interni,  situați  posterior  de ureter
-  Sacrat,  care merge  în ligamentul  uterosacrat  și se varsă  în ganglionii presacrați.
Inervația.
Nervii uterini provin primordial  din plexul hipogastric  inferior. La  aceștia  se adaugă  filetele  simpatice  ce însotesc  arterele  uterine.  Filetele nervoase  uterine se pot grupa în doi pediculi:
a. Cervico-istmic  format din: 4-5  filete principale  desprinse  din plexul  hipogastric  inferior  ce merg de-a lungul vaselor sangvine și, ajungând  la uter, pătrund până la stratul muscular; ramuri accesorii fine provenite  din nervii vaginali si vezicali (ramuri ale plexului  hipogastric  inferior)  ce merg pe fața anterioară  și posterioară istmică,
b. Corporeal,  reprezentat  din 3-4 filete  desprinse   din  plexul  hipogas¬tric  inferior,  care ascensionează  pe bordurile  uterine  până  la nivelul  coarne-lor, unde se unesc  cu  nervii  tuboovarieni.   Uneori,  se întâlnește   și oramura  separată  desprinsă  din nervul  hipogastric   sau din plexul  hipogastric. inferior-  nervul  lateral  al uterului,  situat  posterior  de artera  uterină, Toate aceste filete nervoase  dau ramuri care se termină  la nivelul fibrelor musculare netede; în peretele vaselor sau în jurul glandelor  uterine și în formațiunile  ner¬voase intramurale.
Endocolul este bogat în receptori nervoși. La nivelul exocolului filamentele nervoase  sunt rar întâlnite,  zona fiind puțin dureroasă.
Fibrele  musculare  uterine  se află sub influența  nervoasă  dublă:  sirnpatică și parasimpatică,
Axonii   sunt   grupați   în  fascicule,   care   prin   intermediul   mediatorilor chimici, acționează  asupra mai multor fibre musculare din vecinatate.  Ulterior, transmisia   musculo-musculară    a  excitației   se  face  la  nivelul  joncțiunilor, numite  nexusuri,  constituite  prin unirea membranelor fibrelor musculare.
 
OVARELE
Sunt organe pereche,  situate  de ambele  părti  ale uterului și se află pe marginea  posterioară  a ligamentului  lat si posteroinferior de trompele  uterine.
Ovarele au dimensiuni de aproximativ  25-40 mm –lungimea, 1ățimea de 16-17mm, grosimea de 12,5 mm și masa aproximativă  de 7,0-8,0 g.
Fiecare ovar are 2 suprafețe: medială și laterală;  2 margini: anterioară  -    mezovariană  și posterioară -  liberă;  două poluri: superior sau tubar, și inferior sau uterin.
Aparatul ligamentar. Ovarul este  fixat  prin  pedunculul  vasculo-nervos și prin cele patru ligamente: tuboovarian, interoovarian, suspensor și mezovarian.
În  structura   ovarului,   histologic se disting: epiteliul   embrionar,   zona corticală  ce conține foliculi ovarieni  și  zona medulară  bogată în țesut vasculo¬ conjunctiv.
Vascularizația.  Arterele ovariene provin din aorta abdominală. Artera ovariană  dreaptă  începe  de la partea  anterioară  a aortei,  între  arterele  renală și mezenterică  anterioară,  iar cea stângă-  de la artera  renală. Ambele  artere coboară  posterior  de peritoneu  până  la marginea  pelvisului,  apoi  se reîntorc medial,  traversând  vasele  iliace exteme,  pentru  a intra ulterior  în ligamentul superior al ovarului,  ce Ie conduce  spre ovar și trompe. Vasele  limfatice   formează un plex  la  nivelul   hilului.   La  nivelul  polului inferior  al rinichiului  formează o rețea  ce  se termină în ganglionul  limfatic lombar.
Inervatia. Asemeni   vascularizației și inervația   are  origine   dublă:  plexul ovarian   și  plexul   hipogastric    inferior.   Plexul    ovarian   are  originea   din ganglionul  celiac și rădăcinile  superioare  ale nervului  splahnic pelvin. Filetele nervoase  se situează  în jurul  pediculului  arteriovenos.  Fibrele  senzitive  ajung la  nivelul  coloanei   dorso-Iombare   prin  rădăcinile   posterioare   ale  nervului thoracic (T10)  și celui  lombar (LI).   Conexiunile   toracolombare   ale  acestui plex explică durerile lombare iradiate în cadrul afecțiunilor  salpingo-ovariene. Nervul lateral al uterului,  ramura  plexului  hipogastric  inferior, dă două filete situate  în ligamentul  propriu  al ovarului.  Cele  două  sisteme se anastomozează intraovarian.

TROMPELE   UTERINE
Trompele uterine (salpinx)  sunt  situate lateral de uter, fiind direcționate  din interior  spre partea medie a ovarului,  unde se încurbează posterior. Lungimea  trompei  uterine este de 10,0-12,0  cm.
Se disting patru portiuni ale salpinxului: interstițială,  istmică,   ampulară   și fimbrială.  Partea   interstițială  (uterinii) este  situată  în  grosimea   uterului,  fiind  cea  mai  îngustă   și având  lungimea de  aproximativ  2,0  cm.  Partea   istmică   este   cea  mai   scurtă   și  groasă porțiune  a trompei  uterine.  Regiunea   ampulară   reprezintă  partea  externă  a corpului  trompei  uterine  și are lungimea de 8,0 cm. Regiunea  fimbrială   este reprezentată  de un pavilion  în formă  de pâlnie,  prin  care trompa  uterină  se deschide  în cavitatea  abdominală. Trompa uterină este un organ extrem de mobil. Menținerea  ei într-o anumită poziție are loc datorită  ligamentelor  infundibulo-pelvian  și tuboovarian.
Structura peretelui  trompei uterine este reprezentată de tunicile  musculară, seroasă  și  mucoasă.  Tunica  musculară   este  compusă   din  celule  musculare netede,  dispuse  în  stratul  intern  circular,  iar  în  cel  extern  -   longitudinal. Mucoasa  trompei  uterine este formată  din plici longitudinale  cu aspect stelat.
Plicele mucoasei sunt structural constituite  din celule epiteliale cilindrice,  ale căror cili vibratili  se mișcă în direcția uterului.
Vascularizația este dată de arterele cu originea în arcada subtubară  a mezosalpingelui,   care provine  din fuziunea  ramurii  terminale  a arterei  ovariene cu cele ale arterei uterine.
Limfaticele  formează o rețea  periarteriolară și  perivenulară.   De  aici drenează în subseroasă, apoi în trunchiurile  eferente,  se unesc  cu limfaticele din uter și ovar, ascensionând  în ganglioni.
Inervatia are origine dublă: nervii aparțin, pe de o parte, plexului  ovarian care dă ramuri  în special  spre regiunea  ampulară  și pavilionară,  iar pe de altă parte -  plexului  uterin ce inervează  porțiunea  istmică.
 
VAGINUL
Vaginul  este organ unic, de origine  musculo-membranoasă, cu dimensiunile de 7,0-9,0 cm în lungime și 2-3 cm în lățime. Are rol important în actul  sexual  și servește  drept  canal  de trecere  a fătului  și anexelor sale în timpul nașterii, fiind foarte extensiv  și elastic. Peretele  anterior  al vaginului  în treimea  superioară vine în contact cu fundul vezicii urinare. Peretele posterior, fiind acoperit  de peritoneu,  vine în contact, în porțiunea  inferioară,  cu peretele anterior  al rectului.
Mijloacele de suspensie ale vaginului  sunt reprezentate   de colul  uterin, țesutul celular  subperitoneal  condensat  în jurul  vaselor,  conexiunile  cu uretra, rectul și vezica urinară.
 Stratul   extern   al   peretelui    vaginului  (adventițial)    este constituit   din  țesut  conjunctiv   cu numeroase   fibre  musculare   netede,  vase sangvine și limfatice.  Stratul intern- mucoasa  vaginală, e format din epiteliu pavimentos   stratificat.   În  partea  inferioară   mucoasa   vaginală   continuă   cu cea vulvara,  iar superior,  la nivelul  orificiului  extern  al colului  uterin  -  cu mucoasa  uterină. Epiteliul  vaginal  în decursul  vieții  trece  prin  diferite  faze cu diverse  aspecte.
Filetele nervoase  provin  în special  din partea  anteroinferioară a ganglionilor  iliaci laterali și din nervul pudendal  intern. Ele formează  un plex intramural  dens,  în cadrul  căruia  sunt prezenți  ganglioni  mici  și formațiuni nervoase   multiple   de  tipul   corpusculilor Krausse și  tactili.   Sensibilitatea vaginală prezintă varietății individuale,  fiind mai accentuată pe peretele posterior și spre orificiul vestibular.


 
 
ANATOMIA PELVISULUI (1)
Anatomia peretelui abdominal anterior
Anatomia bazinului osos

ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL ANTERIOR

 -Cel mai întalnit tip de incizie în obstetrică si ginecologie, este incizia de tip Pfannenstiel. Există situații când aceasta este înlocuită cu alte tipuri de incizie, lucru care implică structuri anatomice diferite. De aceea este utilă o bună cunoaștere a anatomiei peretelui abdominal anterior.
Peretele  abdominal  anterior  are urmatoarele   limite:   superior  -  rebordul costal și procesul xifoid, inferior-limita    anterioară a simfizei, plicile inghinale și crestele  iliace, iar ca limită laterală este considerată linia mediană  subaxilară.
Peretele    abdominal     anterior se împarte în: hipocondrul drept, epigastru, hipocondrul stâng, flancul drept, zona ombilicală, flancul stang, hipogastru, zona inghinală dreapta, zona inghinala stangă.

Straturi:  
 -pielea   abdomenului    este  subțire,   mobilă   și  foarte   elastică. Elasticitatea    tegumentului este   determinată    de prezența   trunchiurilor   de  tesut  conjunctiv   (liniile  Langer).   Direcția  acestora corespunde  cu cea a vaselor și nervilor  peretelui  abdominal.  Direcția  liniilor Langer  este urmatoarea:   în regiunea  epigastrică  -  paralel cu rebordul costal; în mezogastru  -  orizontal,  iar în hipogastru  -  paralel cu ligamentele     inghinale. Stratul  adipos   subcutanat   (pannicus   adiposus)   este  bine  dezvoltat   la nivelul întregului perete abdominal, în afară  de  regiunea   ombilicală și cea a liniei  albe.
- fascia  subcutanată  superficială  mai jos  de ombilic  se îm parte în foițele: superficială  (lamina  superficiala)  și profundă  (lamina  profunda  sau Thomsoni).
- fascia  proprie  a  abdomenului   reprezintă   un  strat  muscular   abdominal anterior constituit de următorii  mușchi: transvers  abdominal,  drept abdominal, oblic extern și intern, transvers  și piramidal .
În  partea   inferioară   a  mușchiului   drept   abdominal   se  află  mușchiul piramidal.    Stratul   muscular    al  peretelui    abdominal    anterior   din   partea interioară  este acoperit  de fascia transversă. Între aceasta și peritoneul  parietal se află țesutul celular adipos. Din interior, peretele  abdominal  este acoperit de peritoneul  parietal.

Vasele  sanguine 
- superficiale   sunt  reprezentate de arterele   și venele superficiale (epigastricae superficialis, circumflexae ilium superficialis, intercostalis, lumbalis). Între mușchiul oblic intern și transvers  abdominal  trec 6 artere  intercostale   inferioare  și 4 artere lombare,  împreună  cu venele omonime. 
- profunde   sunt reprezentate  prin vasele plasate  între unghiul  inferior  al peritoneului   parietal și fascia  transversă,   unde  se află artera  epigastrică inferioară și profundă, dar și circurmflexa  iliacă profundă,  care provin  din artera iliacă externă,  împreună cu venele  omonime.
Vasele limfatice:  sunt împărțite și ele în superficiale  și profunde. Cele  superficiale ajung în  ganglionii   limfatici   inghinali  superficiali și profunzi,  iar cele profunde  - in ganglionii  limfatici  iliaci.
Inervatia este asigurată de 6 nervi inferiori intercostali, nervul iliohipogastric  si ilioinghinal.

BAZINUL OSOS 
(anatomie pelvină  http://www.youtube.com/watch?v=3v5AsAESg1Q)

 -Este delimitat anterior de oasele coxale; posterior - de sacru și coccis; lateral este tapetat de mușchii pelvieni. Topografic, este divizat în 2 segmente  de către linia  ce trece  de la promontoriu,   pe marginea  anterioară  a aripilor  sacrului,  linia arcuata,  eminența  iliopectinee,  creasta  pectineală  și se termină pe creasta pubiană.
Pereții bazinului osos
Peretele  anterior  -  este  format  din corpurile   și ramurile   superioare și  inferioare   ale  oaselor   pubiene,   ce se termină   lateral   in  corpul   și  ramura ischionului    și  mușchiul   obturator    intern   cu  fascia   sa.   Simfiza   pubiană formează  o parte  importantă  a peretelui  pelvian  anterior.
Peretele  lateral   -  este în mare  parte  acoperit  de  mușchiul obturator intern, iar părtile superioare ale acestuia, în  apropierea   marginii  pelviene,   sunt acoperite  de fascia pelviană. Medial  sunt amplasați  nervii obturatori  și ramurile arterei iliace interne.
Peretele posterior - este format de sacru, ileon, articulațiile sacroiliace și ligamentele  acestor oase.  -Mușchii piriformi delimitează  peretele și formează un "pat muscular"  pentru  plexul  sacral  care se situează  medial, împreuna  cu vasele iliace interne.
Bazinul  osos  este  un recipient  solid  pentru  organele  genitale  feminine, vezica  urinară, rect, țesuturile  pelviene  și formează  canalul  de naștere,  filiera genitală sau  calea  obstetricală.  
Scheletul  pelvisului   este  format  din  oasele: coxale  (oase pereche, anterior și lateral), situate  inferior  de linia terminală; sacru și coccis situate posterior,  unite prin intermediul  articulațiilor  de diferite structuri. 
 În poziție anatomică  spinele iliace anterosuperioare și tuberculum pubic sunt situate în acelasi plan, frontal, fața pelviană  a sacrului fiind orientată anteroinferor.
Osul  coxal  se formează prin unirea a 3 oase: iliac, ischion,  pubis în regiunea  acetabulară.
Osul iliac are o aripă- (partea superioară), în formă de placă cu suprafața internă  concave iar externă  convexă si un corp (partea inferioară).  La locul fuziunii  lor se formează  o flexură. Limita  dintre ele proemină  pe partea internă a flexurii formând linia arcuată (inominata, terminal is), de la promontoriu la marginea  superioară  a osului  pubian.  Porțiunea  concavă  a aripii  formează fosa iliacă, iar marginea  superioară  îngroșată  - creasta iliacă. În partea anterioară  a spinei se evidentiază  spina iliacă antero- superioară,  mai jos  de ea -  spina iliacă antero- inferioară.  Posterior  se situează spinele iliace posterioară, superioară și inferioară.  La limita cu osul pubian se descrie tuberozitatea  iliopubiană sau eminența iliopectinee.
 -Pe suprafața  internă  a părții  posterioare  a osului iliac este situată  suprafața articulară  adiacentă  sacrului (superficialis auricularis), iar postero-superior tuberozitatea   iliacă pe care se inseră  ligamentele.
În structura  osului ischiadic este delimitat  corpul,  ramurile  ascendentă  și descendentă. Între spina antero-inferioară și tuberozitatea iliopubică  se situează incizura  ischiadică  mare,  marginită  de 2 spine ischiadice,  antero-superioară   și antero-inferioară,  între care se află incizura  ischiadică  mică, ce se termină cu tuberozitatea ischiadic
Osul pubian constă din corp, ramurile superioară (sau  orizontală) și inferioară (sau descendentă). Ramurile ischionului și osului pubian delimitează foramen ovale sau gaura obturatorie. Osul pubian cu ramurile sale formează simfiza pubiană prin intermediul  stratului fibrocartilaginos, în centrul căreia se află o cavitate îngustă. Aceasta  reprezintă  o semiarticulație  cu mișcari nesemnificative superioare,  inferioare  și laterale .
 Articulația se formează pe deplin către vârsta de 5-7 ani. La femeia sub 25 ani  nulipară,  marginea articulației  pubiene  este neregulată, rotunjita,  fisura articulata  lată, cu contur neclar; de la 26-30  ani marginea  ia formă  patrată,  fisura  se îngustează, având contur neclar;  după 30 ani marginea  poate fi pe deplin netedă,  fisura îngustă,  configurația  net delimitată. Cu vârsta,  fisura articulată  se îngusteaza, conturul  se reliefează,  iar marginea  devine mai netedă.
Osul  este  fortificat  prin  ligamente   puternice: superior (situat  între  ramurile  orizontale   ale  oaselor  pubiene) - lig.  pubicum și inferior (situat între ramurile  descendente) - lig. arcuat inferior,.În sarcină,  țesutul  articular  pubian  se edematiază,   devine  lax  și elastic, ceea ce-l face să fie ușor mobil.  Până la 28 săptămâni  de sarcină și în timpul nașterii aceste modificări  duc la creșterea  dimensiunilor bazinului, iar după naștere involuează rapid.
Osul sacru este format de unirea a 5 vertebre  prin  articulații cartilaginoase. La   nivelul    L5-S1  este   situat   promontoriul.  Pe fața anterioară se  descriu 4 perechi  de foramine  sacrale  simetrice, care se continuă cu  canale  scurte transversale, ce traversează osul.  Ele se unesc  cu canalul  sacral  principal (porțiunea inferioară a canalului    craniocerebral al coloanei vertebrale). Suprafața  posterioară  este divizată  de creasta sacrală medie.  La vârful  sacrului este  situat  hiatus  sacralis  ce pleacă  spre  canalul  sacral. Pe partea laterală a osului  se descriu  4 perechi  de foramine  sacrale  posterioare,   iar contopirea   apofizelor  articulare sacrale  formeaza  2 creste.
Vârful  sacrului  (suprafața  distală  a S5)  se unește  cu baza coccisului  prin articulația  sacro-coccigiană,  fortificata  anter-olateral și posterior  de ligamentul sacro-coccigian anterior, lateral, posterior  profund  și superficial.  Articulația este mobilă,  ceea  ce permite  deplasarea   posterioară   a coccisului  cu  1,0-1,5 cm. Înmuierea  sau imbibiția  seroasă  a cartilajului  articular  în sarcină  sporește mobilitatea. Sacrul este   unit   cu osul iliac prin   articulația acro-iliacă, o articulație cartilaginoasă, ce  permite   mișcari   ușoare de alunecare. Articulația  este  fortificată   prin ligamentele  sacroiliace  interosos,  anterior,  posterior  lung și scurt. Sacrul este unit cu osul pubian  prin intermediul  a 2 ligamente:  de la partea  posterioară  a sacrului  și ischionului - lig. sacro-spinos, iar spre tuberozitatea   ischiadică  - lig. sacro-tuberos,   ce mărginesc  incizura  ischiadică  mare  și mica formând foraminele ischiadice mare și mică.
In  practica   obstetricală  este  importantă   poziția   sacrului. Acesta  determină forma și volumul  cavității  bazinului mic, lungimea  și lățimea lui, influențează dimensiunile, și adâncimea acestuia. Sacrul  poate  fi situat  orizontal, vertical sau poate avea o poziție intermediară  în bazinul mic. Poziția și gradul concavitătii determină forma planului   pelvisului.   Lungimea   sacrului   este corelată  cu numarul  și grosimea  vertebrelor  component.
Coccisul. Este   alcătuit   din   4-5    vertebre   concrescute    și   insuficient dezvoltate, ceea  ce determină posibilitatea   creșterii  dimensiunilor   bazinului în timpul nașterii.

Articulațiile pelvisului

  (anatomie pelvină http://www.youtube.com/watch?v=jpScugJrA8g  )

1. Articulatiile  lombosacrate  sunt  formate de  unirea  vertebrelor  L5-S1 ce comunică  între  ele  prin  discul  intervertebral   și două joncțiuni   sinoviale posterioare  situate la nivelul proceselor  articulare.  Discurile  intervertebrale  au formă despicată  pentru  a se lipi anterior. Articulațiile  zigoapofizare  reprezintă joncțiuni  situate între procesele  articulare  inferioare  ale vertebrei  L5, și superior procesele  articulare   ale  S 1. Vertebra  L5, este  unită  cu osul iliac și  sacrul  prin intermediul ligamentului ilio-lombar.
2.  Articulațiile   sacrococcigiene se  formează  la  unirea apexului  sacral  și a bazei  coccigiene,  între  ele fiind situat discul  intervertebral fibrocartilaginos  susținut  de ligamentul  sacrococcigian,  ce corespunde ligamentului  longitudinal.  Coamele sacrale și coccigiene sunt unite prin intermediul ligamentului    intercomual.
3. Articulațiile  sacroiliace sunt  formate la unirea  spațiului articular  dintre sacru si osul iliac. Suprafața  articulară prezintă  depresiuni  rezultate din conexiunile  parțiale ale corpurilor. Capsula articulară,  puternică  este atașată strâns de suprafețele  articulare  ale sacrului si osului iliac.  Sacrul este suspendat între oasele  iliace, fiind puternic  unite  de ligamentele  sacroiliace  posterioare și interosoase.

Ligamentele interosoase

a) Ligamentul  sacroiliac interosos masiv,  foarte  puternic;  unește tuberozitatea  iliacă și sacrul.
 b) Ligamentul   sacroiliac   posterior:    este   compus   din   fibre   lungi  (vertical- ce  unesc tuberculul 3 și 4 al  sacrului   cu  spina   iliacă posterioară)  și fibre scurte  (transverse- putenice   care unesc  osul iliac cu primul  și al 2-lea tubercul  al crestei  laterale  sacrale).
   c) Ligamentul  sacroiliac anterior  constituie o zonă subtire  a fibrei
transverse  situată în portiunile anterioară  și inferioară  a articulației  sacroiliace și acoperă suprafața ei abdomino-pelvică.
Acestea  sunt acoperite  posterior  de către mușchiul  erector  spinal mare și mușchiul  gluteu mare.